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本期《TOP特约评论》，我们邀医院儿童病院郭向阳主任医师医院功能神经科王国福主任医师，针对一项双侧颞叶癫痫手术治疗效果的研究进行点评。
TOP特约评论员
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颞叶癫痫（TLE）患者被认为是癫痫手术的良好候选者。然而，接受前颞叶切除术（ATL）的患者实现无发作的比例仍然不理想，短期随访时无发作率在66％~70％之间。在这些患者中，双侧颞叶癫痫（BTLE）被认为是无发作率低的原因之一，尽管既往一些报告讨论了BTLE的特征和治疗方法，但是关于BTLE的诊断和治疗策略仍然存在争议。
虽然有些报告显示，对于BTLE患者进行手术治疗效果相对较好；但是，目前仍然普遍认为BTLE患者不应该考虑手术治疗。那么，BTLE患者接受手术治疗效果到底如何？实际上，不同报告中的诊断标准和手术程序并不相同，需要更多的数据在相同标准和程序下评估手术治疗效果。
本研究目的是在相同的标准和程序下，基于现有数据评估ATL用于BTLE的治疗效果。
研究设计
1.患者筛选
研究者回顾性分析了年10月至年10月、在北京综合癫痫中心接受手术治疗的难治性癫痫患者的临床资料。
纳入标准包括：1）被诊断为BTLE患者；2）经双侧颅内电极植入使致痫区侧化；3）根据颅内记录患有颞叶癫痫。
此外，随机选取同期相当数量的患者作为对照组：通过非侵入性手段可定位致痫区，接受过单侧ATL治疗。
2.术前评估
所有患者均进行术前评估，包括高分辨磁共振检查、长程头皮视频脑电图监测、颅内电极放置（长程视频脑电图监测诊断为BTLE的患者，经非侵入性术前评估需要植入双侧硬膜下或深度电极）、颅内EEG（iEEG）监测。
根据iEEG和其他非侵入性结果进行手术切除，并将患者分为四组。
3.术后随访及结局分类（OC）
术后至少随访12个月，以观察手术疗效。以下均被视为良好结局：OC1，患者获得完全无发作且无先兆；OC2，只有先兆无其他癫痫发作；OC3，患者每年有1~3天出现癫痫发作，包括先兆。
4.统计分析
?采用方差分析和Fisher精确概率检验，比较四组癫痫发作/手术年龄、病程、平均术后随访和性别构成。
?采用Mann-Whitney试验比较两组患者发病年龄、手术年龄、病程及平均随访时间。
?应用Kaplan-Meier生存分析来计算整个组随时间的癫痫发作率。
?P值＜0.05表示具有统计学意义。
研究结果
1.本研究共纳入例患者。根据颅内记录分为四组：
?78例（78/，66.7％）为可侧向化的双侧颞叶癫痫发作患者（1组）。
?39例（39/，33.3%）为独立双侧颞叶癫痫发作患者，其中13例（13/39，33.3%）为可侧向性优势起源癫痫发作患者（2组）；14例（14/39，35.9%）患有可侧向性神经影像学异常的癫痫发作患者（3组）；其余12例（12/39、30.8%）无可侧向性优势起源癫痫发作、神经学异常（患者在无对称MRI的情况下有近似独立的双侧癫痫发作）患者（4组，图1）。
图1疑似BTLE患者的筛选流程
2.共有89.7％（/）的BTLE患者接受了ATL，其中：1组78例，2组+3组27例，4组中12例放弃手术治疗。
3.术后随访结果
?术后随访1年、2年、3年，三组无发作的患者比例（OC1）分别为52.9%、56.5%、58.9%；总体获得良好结局的患者比例（OC1+OC2+OC3）分别为73.1%、69.6%、69.6%（图2）。
图2随访1年~3年三组获得良好结局的患者比例
?随访3年，三组实现无发作的患者比例与对照组之间存在显著差异（44.1%vs.67.5%，P=0.），但这种差异只存在于随访第1年，第2和3年时无显著性差异（图3）。
图2随访1年~3年获得良好结局的患者比例（三组vs.对照组）
研究启示
诊断BTLE的临床诊断仍存在争议。在一定程度上，诊断依赖于评价方法。通常，BTLE是根据发作期视频脑电图的电临床表现来诊断的。头颅EEG表现为可疑或双侧颞叶癫痫发作，通常可做出BTLE的诊断。但发作性视频脑电图可能无法彻底反映实际情况。另外，脑电图不是BTLE诊断的唯一标准，MRI（例如，海马硬化或病变）或PET的异常是另外的证据。
术前评估本研究再次强调了，大多患者（66.7%）EEG显示为BTLE，但实际上iEEG显示为单侧癫痫发作起源。因此，不应仅根据EEG的发现排除手术治疗。iEEG可能有助于证明这些患者中有许多患有单侧癫痫发作，是良好的手术候选者。除了确定的单侧颞叶癫痫发作外，还应在手术前评估另一个重要的考虑因素，即颞叶的另一侧的功能。神经精神评估可能有助于了解替代颞叶的功能。如果病变颞叶的另一侧是手术切除的目标，则神经精神恶化的风险很高。在这种情况下，神经调控可能是更好的选择。
手术治疗结局本研究发现，短期随访（术后1年）结果显示，BTLE患者接受手术治疗效果劣于单侧颞叶癫痫患者。但这种差异在第2年和第3年时并不显著。总体来说，BTLE患者接受手术治疗实现良好结局的比例在第1-3年，分别可到店73.1%、69.5%、69.6%，可见手术治疗效果可持续到3年。
结论
针对经视频脑电图确诊的BTLE患者，不应排除进一步的术前评估。颅内记录有助于区分单侧癫痫发作和独立的双侧颞叶癫痫。尽管短期随访时BTLE患者的手术效果不如单侧癫痫发作患者，但这些患者中有相当一部分可以长期受益于单侧颞叶切除术。
医脉通编译自：ZhouX,etal.Thesurgicalout