文章来源：临床神经病学杂志，，31(3):,
作者：杨绍婉，梁志刚，李敏，窦连伟，孙旭文
脊髓小脑性共济失调（SCA）是具有临床和遗传异质性的神经系统疾病，多呈常染色体显性遗传，主要表现为慢性进行性加重的共济失调、构音障碍及眼球运动障碍等。现报道的SCA亚型多达40种，其发病年龄及临床症状多相互重叠，仅依据临床特征及影像学检查明确分型较为困难，基因检测有助于进一步明确诊断。本文报道1例确诊为晚发型SCA3型（SCA3）的病例如下。
1病例
男，66岁。因“双下肢走路不稳10年，加重半年”于年11月11日入住我院。患者10年前无明显诱因出现双下肢走路不稳，偶有跌倒，夜间症状较重，半年后症状缓解。曾出现一过性精神异常、睡眠障碍，10d后症状消失，期间病情稳定。4年来患者四肢末端麻木，一直未诊治。近半年患者自觉走路不稳加重，于年6月1日至我院门诊就诊，EMG示右下肢神经源性损害；诊断为“周围神经病”。给予“维生素B1、甲钴胺、叶酸”治疗，症状无缓解。此次为进一步治疗入住我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病史。家族中无类似疾病。
查体：神志清，言语流利。左侧指鼻试验不准，双侧跟膝胫试验不准，Romberg征（+），向后倾倒，宽基底步态。四肢腱反射（+），双侧Babinski征（+）。双下肢震动觉减退。
实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.52mmol/L，维生素Bpmol/L。
EMG：右下肢神经源性损害。
头颅MRI（图1）：双侧额叶脑白质内点片状长T1、长T2信号、小脑沟回略深。
颈椎MRI：C5-6、C6-7椎间盘膨出，颈椎轻度退行性变。
胸椎MRI（图2）：胸椎管未见狭窄，胸髓矢状径4.5～5.5mm，萎缩变细，髓内未见明显异常信号影。
SCA3相关基因的CAG重复数分别为27次（正常范围）及66次（全突变范围），符合SCA3的基因突变特征。SCA1、2、6、7、12、DRPLA相关基因的CAG重复数均属于正常范围，其中SCA2、SCA7仅检测到一种等位基因，未发现异常的等位基因。SCA3诊断明确。给予丁苯酞、辅酶Q10、维生素营养神经治疗，患者症状平稳出院。出院后随访3个月，患者病情平稳，日常生活可自理。
2讨论
SCA是遗传性神经退行性疾病，其中SCA3是最常见的亚型，占20%～50%。SCA3发病年龄多为20～40岁，主要临床表现有共济失调、构音障碍、面舌肌肌束震颤、吞咽困难、饮水呛咳、锥体束及锥体外系症状。其致病基因定位于14q32.1，编码致病蛋白ataxin-3/MJDp。基因突变是CAG在染色体14q24.3-q32.1上重复扩增，正常等位基因CAG重复次数为13～41次，造成SCA3的CAG重复次数＞56次。本例患者完善基因检测显示SCA3相关基因的CAG重复数为66次，属于全突变范围，符合SCA3的基因突变特征。该患者56岁起病，病情进展缓慢，66岁症状明显，根据基因检测结果，考虑属于晚发型SCA3。
SCA3的临床症状、发病年龄均与CAG重复数目有关。CAG重复次数越多，发病年龄越小，症状越重，具有遗传早现现象。本病多于中青年发病，临床主要以进行性加重的小脑共济失调、腱反射亢进或消失、周围神经损伤、帕金森样症候群、肌张力障碍、肌肉痉挛为特征。其他症状如眼外肌麻痹，面、舌肌肌纤维震颤也是诊断SCA3的临床症状依据。头颅MRI表现为第四脑室扩大，大脑半球皮质、脑桥、基底核、小脑蚓部的中度萎缩。本例患者慢性起病，10年前曾出现双下肢行走不稳及一过性精神睡眠异常，期间治疗后临床症状缓解。本次半年前走路不稳症状加重，完善EMG示下肢神经源性损害，头颅MRI示小脑沟回略深，胸椎MRI示胸髓稍萎缩变细。结合病史及临床表现，进行基因检测明确了SCA3的诊断。该患者家族史阴性，未能检测直系亲属的基因，推测该例患者可能是散发的晚发型SCA3，并考虑与CAG重复片段所在的等位基因具有多态性的特点相关。如果等位基因携带有处正常与异常之间的CAG重复数目（国外报道SCA3一般为48～51次），由于CAG重复片段的不稳定性，在下一代中CAG重复易发生新的突变致病，尤其是在父系遗传中更为明显。本病例不除外患者父亲携带有中间数目的CAG重复片段，建议患者后代男性家属检查SCA3基因，家属未同意检查，嘱患者观察病情变化，进一步随访观察。
SCAs无特效治疗方法，主要是对症治疗，如药物治疗、康复治疗等，但无法阻止病情进展。基因治疗可能是最理想的治疗方法，但目前用于临床仍然缺乏足够的证据支持。临床上主要以对已发病者进行对症治疗、缓解症状为主。相信随着分子生物学、遗传学的进一步研究，对该病的认识会更加深入，找到更为可靠的方法对SCAs进行有效的预防和治疗。
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