白癜风复发难治 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzlff/150921/4699297.html对于脑瘫儿童来说，四肢功能障碍是他们面临的一大问题，上肢功能的障碍会影响到患儿日常生活的正常开展。所以，如何恢复上肢功能是一个重要问题。恢复脑瘫患儿上肢功能的过程中，无论我们运用哪种方法进行治疗，都要在重视肌肉、骨骼和关节等问题的同时，不能忽视影响上肢功能的其他因素，如感觉、认知、运动动机等。
一般来说，决定脑瘫患儿运动功能水平的内部生理条件主要包括肌肉协调性、肌肉和肌群之间的协调性、肌张力异常水平和关节活动度等。对脑瘫患儿来说，上肢精细功能与粗大功能是相辅相成、互相影响的，只有先训练好了粗大运动技能，才到很好地支持精细运动技能。一个没有适当的上肢粗大运动功能的脑瘫患儿是不可能对其训练手部精细功能的。
与此同时，还需要给脑瘫患儿提供上肢感觉不同的体验机会，在开始训练精细运动技能之前还需要强调对手-眼的认知训练。
来源︱霁康传媒
下表描述了手功能发展的主要阶段，显示了姿势控制、熟练的上肢功能（手臂和手）和感知觉能力之间的相互关系。
▲1岁以内手功能的典型发展
躯干和头部控制
肩关节和上部躯干周围的肌肉力量与稳定性对伸手和抓握能力尤为必要，并有助于手-眼协调和物体操作。
婴儿在俯卧位下，靠着双手和前臂的支撑抬起了头和躯干，当他获得维持手臂伸展的力量时，可将重心从一侧移至另侧。一旦得到更多的躯干稳定控制后，孩子就可以用一侧手臂(手张开)来支撑身体重量，同时伸出另一侧手臂。单侧手臂和手腕伸展承重的能力，强化了肩关节、手臂和手腕的肌群(图1)。
图1-准备伸手和抓握。孩子伸展双臂和手腕支撑体重，以强化肩部肌群。父亲通过稳定孩子的骨盆，来帮助他自我支撑
充分的肩关节和腕关节稳定性，对孩子在支撑下坐、站及拉着站起等姿势发育也起着重要的作用，可使孩子有信心尝试围绕中心点做重心转移（图2）。
图2-一张小桌子或沙发提供了一个良好的支持面，可鼓励孩子早期的独立性。
a)在最小限度的帮助下学习站立和支撑自身；
b)一侧前臂伸展、外旋、远离躯体负重。
抓握和释放
孩子通过视觉信息以及皮肤，关节和肌肉的感知觉，根据物体的形状、质地和重量来尝试修正手形和握力的均衡。根据物体的表面张力进行握力调整。1岁以后，孩子的手形可以根据物体的空间维度进行更为精确的调整，在视觉系统的作用下控制伸手、运送和操作物体的时机。对操作物体感觉特征变化，孩子会持续表现出调整的滞后性，比如当孩子去拿握盛满液体的杯子时，难以估计杯子重量，直到9~10岁时，才能像成人那样能随意握紧物体。
与抓握物体同样重要的是释放物体。最初释放物体是无意识的。出生后第1年末，当孩子能将形状块放入较小容内时，才具有在腕关节伸展状态下更为精确的释放物体的能力（图3）。
图3-通过不同大小、重量和质地的球和积木来学习基本的感知觉，改善手抓握姿势的调整。
a)提供球来搜索和触摸；
b)采用更多不同质地和重量的球;
c)将球扔入容器内，发出声音，以发展精确的释放能力
d)采用不同形状和质地的物品；
e)采用更多的积木造塔，并鼓励用一侧手臂支撑，另一侧手臂伸出；
f)为了促进手一眼协调，可使用不同的图形，如将球从斜坡上滚下、推倒塔。
手中操作、耙抓、转换和转动
出生1年以后孩子能够区分每个手指，并且每个手指能独自运动。能够以分离出来的示指触摸物体，以及指向索要的东西，是手部技能和早期沟通的重要方式。手中操作物体技能的发展，是从孩子尝试将小物体向掌心内耙抓，随后出现的是将小物体从掌心移动至指尖的技能，这种技能的获得与孩子具有能够持续打开手掌的能力有关。
整个孩童时代，孩子将持续发展用拇指将物体转换至不同的手指，以及在手掌中操作物体旋转运动等其他更精确的技能，如转动纽扣穿过扣眼、将硬币插入各种角槽。手的操作技能也可通过拇指与其他手指的相对动作进行分类：简单、相互或相继模式。
尽管在游戏中可能会选择使用不同的抓握方式，但许多孩子在1岁前能够实现精细的钳取动作（图4）。
-图4-
a)抓握反射
b)桡侧掌抓
c)低级钳取
d)钥匙状或钳取（横向捏取）
e)三指夹取
f)精确捏取
g)不同抓握下的双手应用
知觉-运动统合
与有价值的知觉信息相匹配的感觉提示，是运动计划不可缺少的构成部分。在孩子尝试模拟面部表情及手臂运动进行沟通时，我们可以发现孩子的早期尝试模仿动作。在第1年中，孩子知觉与运动相匹配的发育来自对成人书写和绘画动作的观察，以及随后尝试在纸上做记号。
对物体大小、形状和方式的理解，能够使孩子通过了解物体与环境的关系，从而改善操作技能，以便他们在3岁时不仅能摹写“十”字和画圆，并可以在沟通中开始注意图形符号的影响。此后几年中孩子的单手和双手技能将持续地进一步发展。
值得注意的是，在所有贯穿于孩童时代上肢运动技能各个方面的发展过程中，各种各样的上肢姿势是由孩子自然产生的。
评估
许多评估可以确定孩子与实际年龄相比发育延迟或偏移的程度。下表列出了一些针对小年龄孩子上肢功能使用最广泛的测试。
▲已发布的上肢技能评估量表
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